Pandas, între infecție, sistem imunitar și simptome neuropsihiatrice. Ce spune literatura științifică actuală?

În ultimii ani, tot mai mulți părinți și specialiști au început să discute despre PANDAS, un sindrom controversat, dar intens studiat, care încearcă să explice apariția bruscă a unor simptome neuropsihiatrice la copii după anumite infecții, în special cele streptococice.
PANDAS este acronimul pentru Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections și descrie o categorie de copii care dezvoltă brusc simptome precum:
- tulburări obsesiv-compulsive (OCD),
- ticuri motorii sau vocale,
- anxietate severă,
- regres comportamental,
- modificări emoționale importante,
- dificultăți cognitive și școlare.
Conceptul a fost introdus pentru prima dată de Susan Swedo și colaboratorii săi în anul 1998, pornind de la observația că unii copii prezentau o asociere temporală între infecțiile cu streptococ beta-hemolitic de grup A și apariția unor simptome neuropsihiatrice severe.

Ce este PANDAS?

Ipoteza principală susține că, la anumiți copii predispuși genetic, sistemul imunitar poate reacționa anormal după o infecție streptococică.
În loc să atace exclusiv bacteria, anticorpii produși ar putea reacționa încrucișat cu anumite structuri cerebrale, în special cu zone din ganglionii bazali, printr-un mecanism numit molecular mimicry (mimetism molecular).
Acest mecanism este asemănător celui observat în coreea Sydenham, o complicație neurologică bine documentată a febrei reumatice.

Care sunt simptomele?

Una dintre caracteristicile considerate esențiale este debutul extrem de rapid.
Mulți părinți descriu situația prin expresii precum:
- „copilul s-a schimbat peste noapte”,
- „în câteva zile nu mai era același copil”
Simptomele raportate în literatura de specialitate includ:

a. Simptome neuropsihiatrice
- OCD cu debut brusc;
- ticuri motorii;
- ticuri vocale;
- anxietate severă;
- atacuri de panică;
- fobii noi;
- iritabilitate;
- agresivitate;
- depresie;
- labilitate emoțională.
B. Simptome cognitive
- scăderea atenției;
- dificultăți de concentrare;
- regres școlar;
- încetinire cognitivă.
C. Simptome neurologice și somatice
- tulburări de somn;
- modificarea scrisului de mână;
- hiperactivitate;
- sensibilități senzoriale;
- dificultăți motorii;
- urinări frecvente;
- restricții alimentare apărute brusc.

Diferența dintre PANDAS și PANS

În timp, cercetătorii au observat că nu toate cazurile sunt asociate cu infecția streptococică.
Astfel a fost introdus conceptul de PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome).

PANDAS

- presupune asocierea cu infecția streptococică;
- este considerat un subtip al PANS.

PANS

- poate fi declanșat de alte infecții;
- poate fi asociat cu disfuncții imune;
- poate avea factori inflamatori sau de mediu implicați.

Cum se depistează?

Un aspect foarte important este faptul că nu există în prezent un test unic care să confirme diagnosticul.
Diagnosticul rămâne unul clinic și presupune corelarea simptomelor cu istoricul medical.
Investigații utilizate frecvent
- Exudat faringian
Poate identifica prezența unei infecții streptococice active.
- ASLO (Antistreptolizina O)
Poate sugera o infecție streptococică recentă.
- Anti-DNaza B
Este utilizată pentru evaluarea expunerii anterioare la streptococ.
- Markeri inflamatori
- VSH
- Proteina C reactivă (CRP)
- Evaluare neurologică și psihiatrică
Este necesară pentru excluderea altor afecțiuni neurologice sau psihiatrice.
- RMN cerebral
Uneori este recomandat pentru diagnosticul diferențial.
- EEG
Poate fi indicat în anumite situații neurologice particulare.
Literatura subliniază că nici ASLO și nici anti-DNaza B nu confirmă singure diagnosticul de PANDAS. Acestea reprezintă doar elemente de context clinic.

Cunningham Panel și alte teste imunologice

În ultimii ani au fost promovate diverse paneluri imunologice, cel mai cunoscut fiind Cunningham Panel.
Scopul acestuia este identificarea unor anticorpi și markeri implicați în răspunsul autoimun.
Totuși, mai multe publicații au arătat că aceste teste nu diferențiază constant copiii cu PANS/PANDAS de cei fără aceste diagnostice, motiv pentru care utilizarea lor rămâne controversat.

*Ce spune cercetarea despre mecanismele biologice?

Studiile recente sugerează implicarea mai multor mecanisme:
- activare imună anormală;
- neuroinflamație;
- autoanticorpi direcționați împotriva unor structuri neuronale;
- modificări ale ganglionilor bazali;
- disfuncții ale axei intestin-creier;
- susceptibilitate genetică.
Totuși, multe dintre aceste mecanisme sunt încă investigate, iar relația cauzală nu este complet demonstrată.

De ce este atât de controversat?

PANDAS reprezintă unul dintre cele mai controversate subiecte din neurologia și psihiatria pediatrică.
Argumentele în favoarea existenței sindromului includ:
- numeroase cazuri clinice raportate;
- asocierea temporală observată între infecții și simptome;
- existența unor mecanisme autoimune plauzibile.
Argumentele de prudență includ:
- lipsa unui biomarker specific;
- dificultatea reproducerii unor rezultate;
- suprapunerea cu alte diagnostice psihiatrice;
- lipsa unui consens universal privind criteriile de diagnostic.
Din acest motiv, majoritatea ghidurilor recomandă evaluare multidisciplinară și evitarea concluziilor bazate pe un singur test.

Tratament și abordare terapeutică

Tratamentul depinde de tabloul clinic și de severitatea simptomelor.
În literatura de specialitate sunt discutate:
a. Tratamentul infecției
- antibiotice pentru infecțiile streptococice confirmate.
b. Intervenții psihologice
- psihoterapie;
- CBT (terapie cognitiv-comportamentală).
c. Tratament psihiatric
- atunci când simptomele OCD, anxietatea sau ticurile sunt severe.

*Intervenții imunomodulatoare

În cazuri selectate sunt discutate:
- corticosteroizi;
- imunoglobuline intravenoase (IVIG);
- plasmafereză.
Aceste terapii rămân însă rezervate cazurilor atent evaluate și necesită monitorizare medicală specializată.

Concluzii

PANDAS reprezintă o ipoteză clinică și biologică importantă care încearcă să explice apariția bruscă a unor simptome neuropsihiatrice la copii după infecții streptococice.
Deși există studii care susțin implicarea unor mecanisme autoimune și inflamatorii, diagnosticul rămâne complex, iar comunitatea științifică nu a ajuns încă la un consens complet privind criteriile de confirmare și tratament.
În prezent, cea mai echilibrată abordare presupune evaluarea multidisciplinară, excluderea altor afecțiuni și integrarea datelor clinice, neurologice, psihiatrice și imunologice înainte de stabilirea unui plan terapeutic.

Bibliografie

1. Swedo SE et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. American Journal of Psychiatry, 1998.
2. La Bella S et al. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): Myth or Reality? Microorganisms, 2023.
3. Leonardi L et al. Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) and PANDAS: Current Perspectives. 2024.
4. National Institute of Mental Health (NIMH). PANS and PANDAS: Questions and Answers.
5. Arcilla CK et al. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections. StatPearls, 2024.
6. Grandinetti R et al. Pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome and pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: advances in immunological understanding. Frontiers in Immunology, 2024.